Formulario Odontología - Día Preventivo
Paso 1: Datos Personales
Odontólogo/a a cargo
Fecha de Registro
DNI del Paciente
Apellido
Nombre
Edad
Sexo
Seleccione una opción
Femenino
Masculino
Paso 2: Anamnesis
¿Fuma?
Seleccione una opción
No
Sí
Ex fumador
Antecedentes de cáncer oral
Seleccione una opción
No
Sí
Patologías Preexistentes (diabetes, hipertensión, etc.)
Medicación actual
Alergias
Paso 3: Examen Clínico
Examen extraoral
Examen intraoral
¿Utiliza prótesis removibles?
Seleccione una opción
Sí
No
Piezas cariadas
Piezas perdidas
Piezas obturadas
Paso 4: Hábitos y Evaluación
Dieta (momentos de azúcar)
Seleccione una opción
-4
4 a 6
+6
Higiene Bucal (placa a simple vista)
Seleccione una opción
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Necesidad de implantes o prótesis
Seleccione una opción
No
Sí
Ortodoncia
Seleccione una opción
No portador
Portador
Controles odontológicos
Seleccione una opción
Regulares
Periódicos
Escasos o Nulos
RIESGO - Evaluación General
Seleccione una opción
Bajo riesgo
Riesgo medio
Alto riesgo
Paso 5: Cierre y Observaciones
Conformidad con cobertura de su Obra Social
Seleccione una opción
Conforme
No conforme
Observaciones
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